Le patient est-il encore quelqu'un ?

Note de lecture à propos de :








« Le patient est-il encore quelqu’un ?

Qui sait ?

Patients et institutions dans la folie évaluative. »







Ouvrage Collectif édité par les Comités de vigilance des CMPP et CMP de l’Ouest.





Voici un ouvrage collectif où des personnes engagées expriment, de manière singulière et authentique, comment depuis 2002 une série de lois et décrets – appliquées passionnément et de manière obsessionnelle – introduisent au cœur des institutions de soins une déshumanisation. Sous prétexte d’améliorer le système de santé actuel, une logique d’évaluation, d’expertise, de normalisation se met en place de façon technocrate et protocolaire. Cependant, ces meilleures intentions s’effondrent vite face à la réalité institutionnelle que nous transmettent nombre d’auteurs. Car plutôt qu’améliorer et penser le système de soin actuel, il s’agit d’abord de le contrôler, le mesurer, déterminer son coût afin de le modifier selon le dogme « libéral économique » en vigueur. Au cœur de cette dérive, le soignant ne peut marcher au pas quand, via son désir, il donne une valeur subjective et singulière au symptôme, en prenant le temps d’en analyser les enjeux inconscients, sans méconnaître la relation transférentielle.
Ainsi vient à point nommé cette citation, dès l’avant-propos, de Milan Kundera, annonciateur du ton insoumis de l’ouvrage : « Le désir de l’ordre est en même temps désir de mort, parce que la vie est perpétuelle violation de l’ordre. » A ce titre, l’écrit d’un collectif anonyme intitulé « Asphyxie évaluative, quand le désir s’(en) mêle… » (p.69), expose le zèle appliqué jusqu’à l’absurde de la loi 2002-2 – par un administrateur et un professionnel comportementaliste dans une structure de soin. Les enfants se sont ainsi trouvés réduits à des êtres de besoins auxquels il convenait d’apporter la rééducation appropriée, et préalablement définie, statistiques à l’appui.
Une série de témoignages, tel que celui-ci, montre ainsi les limites d’un soin évaluable, et l’impossible de sa maîtrise, qui transforme le sujet – structurellement complexe – en usager avec des besoins à satisfaire. Hélas, certains CMPP affichent déjà une boîte aux lettres destinée à recevoir les enquêtes de satisfaction. Cela signe la transformation de l’institution en lieu de consommation, où le symptôme – comme part d’un sujet, autant que signe du malaise d’une civilisation – serait traqué et étouffé, car légitimement nuisible, objet à éradiquer, à l’instar de la moindre cause d’insatisfaction. Où allons-nous de « ce pas impatient et cadencé » (p. 45) interroge un auteur ? Peut-on asservir le travail thérapeutique à des impératifs économiques sans qu’il y perde son âme ?
Le texte clinique intitulé « Des parents pas rentables » transmet une pratique éthique en situant « la rentabilité », non sur l’aspect financier, mais sur « l’efficacité » d’un travail d’équipe en C.M.P.P. qui exige du temps, des moyens humains et de la créativité. La publication suivante Arthur : un cas d’école , à propos d’un enfant suivi en SESSAD, poursuit selon cette veine en proposant concrètement une démarche éclairée par la psychanalyse, afin de mesurer (p. 67) « combien le savoir-faire se construit pas à pas et ne peut s’écrire dans un protocole pré-établi. Cela prend du temps et s’inscrit dans la durée d’un travail où la dimension transférentielle est fondamentale. »
Cette pertinente conclusion vaut pour l’orthophoniste dont l’institution n’abdique pas en faveur « des bonnes pratiques » – où à chaque trouble correspond une technique de rééducation programmée (Quelle orthophonie demain ? Récit d’un formatage, p. 121). Puisque le fonctionnement du langage est envahi par les neuropsychologues, quantité d’orthophonistes résistent en ne méconnaissant pas « les enjeux psychiques liés à l’inscription dans le langage » (p. 117). L’auteur du texte L’orthophonie en CMPP aujourd’hui pose alors cette question : « est-ce que les CMPP sont un lieu où on peut développer, promouvoir, soutenir, une pratique orthophonique qui se fonde sur la prise en compte de l’inconscient ? » (p. 116)
Si la référence psychanalytique coûte à la société, son éviction des systèmes de soin lui coûterait certainement sa sociabilité et sa dignité. Car bien souvent, face à une réalité quotidienne difficile, l’institution, de type ambulatoire ou autre, offre un espace de répit où il devient à nouveau possible de penser, parler et désirer. A ce titre les interventions de cet ouvrage rappellent, chacune à leur manière, combien la démarche psychanalytique demeure féconde en ouvrant un lieu – si essentiel en ces temps scientistes – de « mal mesure de l’homme », de liberté et d’indétermination du sujet. Loin de se réduire à un corpus théorique fermé et rigide, la psychanalyse est d’abord une praxis qui se fonde sur la considération d’un inconscient irréductible, qui rend donc la vie psychique non maîtrisable. Et jusqu’à aujourd’hui, aucune neuro-science , ne peut, sans mauvaise foi ou idéologie, définir la cause d’un symptôme. Il reste du mystère, de l’incompréhensible. Cette donnée essentielle, cruciale, exige de la part du soignant de l’inventivité, du désir, de la disponibilité, de l’ouverture et de l’éthique.

Finalement, ce livre collectif fourmille de questionnements à vifs, d’engagements sans concession, de critiques fondées en expériences qui éclosent précisément là où sont touchées « les conditions d’un travail psychique qui prenne en compte la parole et le désir » (p. 199). Il ouvre ainsi sur des « Propositions pour une politique de soin psychique et d’accompagnement éducatif et pédagogique cohérente » qui indiquent clairement la volonté de ne rien céder sur ce qui rend vivante une institution de soin.
En dépit de ce qu’en disent trop d’administrateurs, il convient de bien différencier entre la loi 2002-2 et la possibilité de son application singulière selon la culture d’un établissement de soin. Autrement dit, rien ne nous oblige à l’exécuter en vertu de l’idéologie de marché. « Des chemins de traverses » (p. 17) restent à tracer, à condition que chacun redonne de l’esprit à ces lois et décrets en vigueur.
Un grand merci à Etienne Rabouin, coordinateur de cet ouvrage nécessaire, qui invite à réfléchir et prendre du recul face à « la folie évaluative » et, surtout, qui contribue envers elle à la résistance. Cet ensemble de texte corrobore certainement la phrase de Hölderlin : « Là où croît le péril, croît aussi ce qui sauve.»


Florence Gautier,
Psychologue clinicienne en C.M.P.P..