Main basse techno-psychiatrique sur le marché de la parole du sujet

Main basse techno-psychiatrique sur le marché de la parole du sujet ?

Michel Berlin

Le psychanalyste laïque et le psychologue clinicien ne pourront-t-ils désormais s'autoriser dans l'exercice de leur discipline respective : la psychanalyse et la psychologie clinique, que d'une prescription psychiatrique? Tous les analysants et les sujets qui s'adressent à un psychologue pour leur difficulté et souffrance psychologiques seront-ils considérés par la loi comme des objets et des malades mentaux sous tutelle, relevant de la psychiatrie?

Si parler, peindre, écrire, constituent parfois et de surcroît des « outils thérapeutiques » utilisés en psychiatrie dans le traitement des troubles mentaux, ces activités encore libres en France aujourd'hui, sont-elles aussi en risque, comme la psychanalyse, l'exercice de la psychologie clinique, et les différents traitements par la parole de la subjectivité revisités à sa manière par le tout récent rapport Cléry-Melin, de se voir confisquées et dénaturées par médicalisation, réservées, standardisées, normalisées et réduites à l'ossature chiffrée de leur mise en protocoles comptables par les autorités sanitaires du champ médico-psychiatrique? Un champ dans lesquelles de plus, par une sorte d'OPA marchande, elles seraient dès lors voulues législativement incluses, vassalisées sous forme de « prescriptions » après diagnostic psychiatrique obligatoire? Pour qu'un éventuel « malade » relevant de l'assurance maladie et à ne considérer désormais socialement et juridiquement que comme tel, n'aille surtout pas s'échapper pour peindre ou parler ailleurs? Ailleurs que sur « le marché » contrôlé et désormais réservé de la  couverture sanitaire qu'on lui aurait prévue? Pour un bien choisi et décidé à sa place? N'y aurait-il pas là comme un rêve, inacceptable en démocratie laïque, de mise sous tutelle du sujet de l'inconscient et de normalisation de ses modes de prise en compte et de ses praticiens au lit de Procuste de la pensée unique techno-psychiatrique? Dès lors adresser sa demande à un analyste, aller parler de son mal-être à un psychologue clinicien seront-ils des libertés soumises à l'autorisation d'une  prescription médicale résultant d'une évaluation psychiatrique préalable, renforçant par là même l'identification objectivante et réductrice des sujets à des grilles symptomatiques et nosographiques techno-scientistes rejetant le sujet comme effet de langage?

Or, la psychanalyse n'est pas et ne s'est jamais présentée comme une psychothérapie au sens médical du mot. Si c'était seulement le cas, elle ramènerait, à un état antérieur déjà connu c'est à dire comme le dit Lacan « au pire », alors qu'elle conduit à un état nouveau de meilleure réalisation subjective et qu'elle n'a un effet thérapeutique que « de surcroît » seulement. Et encore, le processus singulier qui permet cette réalisation subjective est lui même subordonné dans son opérativité à la condition que l'analyste renonce à sortir du  rien inconsistant de sa place de tenant lieu d'objet perdu, de déchet, là où il reste à l'analysant à reconnaître et à mettre en fonction et au travail  ce qui - appelons-le métaphoriquement « manque à être », « absence de rapport sexuel », « trou dans le savoir », « absence de signifiant du sujet », « objet petit a » - cause son désir. Le processus analytique suppose que l'analyste renonce à influencer, suggérer, agir d'une manière médicale et d'une place consistante de savoir et de maître en visant directement la « guérison » du symptôme. Dans la psychanalyse, on sait bien que ce n'est pas l'analyste qui est au travail, mais l'analysant par le truchement du transfert qui lui fait supposer l'analyste en position du savoir qui lui manque et de support de l'objet manquant qui le cause.

La psychologie clinique, si elle n'est certes pas la psychanalyse, entretient néanmoins avec cette dernière dans une mutuelle autonomie un rapport de « familière étrangeté ». Il serait abusif et néfaste que la loi consacre aussi sa dénaturation médicalisée et techno-scientiste par une mise en tutelle psychiatrique qui l'empêcherait de prendre en compte et médiatiser à sa manière propre, les effets évolutifs et constituants - donc indirectement thérapeutiques - de subjectivation de la parole adressée au clinicien qui l'invite à se tenir et se faire entendre. On sait que c'est dans ce sens que s'exerce, en collusion avec le pouvoir administratif, la pression du pouvoir politique d'une certaine corporation psychiatrique techno-scientiste à prétention hégémonique. Cela serait par exemple le cas si, comme pourrait le laisser faire la loi en ne le précisant pas, la psychologie clinique était ramenée avec la psychanalyse dans l'arsenal des « outils thérapeutiques » du médecin et dès lors seulement exercée comme une simple technique d'auxiliaire médical sous son contrôle, sur son ordonnance et selon des « bonnes pratiques » définies selon une logique et une pensée médicales par l'ANAES.

Cette mise en tutelle médicale dénaturante et techno-évaluative des traitements psychologiques et psychanalytiques par la parole ne manquerait pas d'avoir le même effet sur les pratiques et les sujets que la mise au pas pédagogique d'un certain exercice clinique de la psychologie au service de la réalisation subjective, tel qu'elle a été mise en place comme une chape de plomb « réseaucratique » dans l'éducation nationale sous forme de psychologie soi-disant « scolaire ». Je connais bien, pour l'avoir douloureusement vécu jadis, l'effet stérilisant et dénaturant de ce type de carcan inapproprié à permettre des pratiques de prise en compte et de mise au travail de la dynamique d'un sujet divisé. Les pratiques intersubjectives de référence analytique, ici laïques au regard de la pédagogie comme elles le sont ailleurs au regard de la psychiatrie, sont là aussi niées dans leur différence et leur indépendance dès lors qu'elle sont annexées et mises sous contrôle en tant qu'outils pédagogiques résultant d'un exercice qui, parce qu'il est administré comme une spécialisation pédagogique selon une autre logique et des modèles d'évaluation objectivants, c'est à dire chosifiant, perd rapidement, avec son indépendance, toute légitimité à pouvoir encore se référer à ses propres modèles théoriques, cliniques et éthiques. Ainsi détournées de leur identité, de leur sens et de leur éthique propre par cette mise au pas du maître, elles consisteraient là avant tout à servir un désir institutionnel d'expertise et d'orientation dont le sujet devrait être le simple objet et le praticien l'instrument. En court-circuit autocratique à toute mise en œuvre du travail de la demande et du désir par lequel un sujet, dans le cadre de l'établissement d'un transfert qui ne saurait se manifester et opérer sur ordonnance, se révèle en advenant au dire. Le sujet, ici réduit à un objet de « signalement » par liste, d'examen diagnostique et d'expertise pour satisfaire la logique d'un désir institutionnel et administratif de maîtrise, tout comme il est dans le rapport Cléry-Melin réduit à un objet de prescription médicale d'outils et de techniques psychothérapiques, en est pour autant bel et bien occulté, bâillonné et nié.

De quelles places  radicalement différentes pourrait alors se tenir l'écoute d'une parole? Celle qui (s')ordonne et (se) contrôle, comme le croit l'académie de médecine, par un docte savoir objectivant et dominateur dans une kyrielle de classements symptomatiques, ou celle, plus humble et difficile, de simple ouverture subjective constituante pour le demandeur? Voudrait-on réduire et museler le demandeur par un encadrement sanitaire technocratique outrancier qui en ferait un objet de mesures de soins tel que le propose le récent « plan d'actions pour le développement de la psychiatrie » dont nous allons parler, qu'on cherche par bureaucratie à le déposséder de sa démarche vers le praticien de son choix et à court-circuiter l'ouverture du travail clinique de sa demande, comme on l'a déjà imposé dans l'éducation nationale?

Une psychanalyse, un travail de psychologie clinique psychanalytique ne sauraient se tenir sous tierce prescription, pas plus médicale que pédagogique, juridique ou administrative.

Peut-être serait-il temps de tenir compte en effet dans la loi de la différence identitaire et de la nécessaire mutuelle autonomie de ces disciplines cliniques sans avoir à conforter leur confusion et leur asservissement pour pallier tout aussi bien leur instrumentation dans les différents champs institutionnels où elles sont sollicitées d'intervenir, que pour se parer en secteur libéral de leur dénaturation au gabarit aveugle et sourd des cases techno-évaluatives inappropriées dans lesquelles ont voudrait pouvoir les définir, les contenir et les refouler.

Le 8 octobre dernier, l'assemblée nationale vient d'inclure au code de la santé par un vote à l'unanimité de l'amendement Accoyer, un article L 3231 de réglementation des psychothérapies. Reste au sénat à examiner et modifier cette loi.

Aux termes dudit article :

« Les psychothérapies constituent des outils thérapeutiques utilisés dans le traitement des troubles mentaux ».

« Les différentes catégories de psychothérapies sont fixées par décret du ministre chargé de la santé. Leur mise en œuvre ne peut relever que de médecins psychiatres ou de médecins et psychologues ayant les qualifications professionnelles requises fixées par ce même décret. L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé apporte son concours à l'élaboration de ces conditions ».

« Les professionnels actuellement en activité et non titulaires de ces qualifications, qui mettent en œuvre des psychothérapies depuis plus de cinq ans à la date de promulgation de la loi n° du relative à la politique de santé publique, pourront poursuivre cette activité thérapeutique sous réserve de satisfaire dans les trois années suivant la promulgation de la loi précitée à une évaluation de leurs connaissances et pratiques par un jury ».

Ne s'agirait-il pas là en effet non seulement d'enfermer les psychothérapies comme « outils thérapeutiques » dans le seul champ médico-psychiatrique mais encore, de les réserver, de les médicaliser et de les contrôler? Qui plus est, la psychanalyse d'une part, jusque là exercée en toute indépendance et responsabilité par des psychanalystes qui après leur analyse personnelle et une longue formation dans leurs dispositifs d'école (cartels, séminaires, colloques, contrôles) ne peuvent s'autoriser que d'eux-mêmes dans l'exercice de leur acte singulier sous-tendu par le désir singulier et « inédit » qui en est l'opérateur et d'autre part les traitements de psychologie clinique exercés par les psychologues cliniciens dûment formés et contrôlés à l'exercice de cette discipline ni médicale, ni paramédicale, pour la plupart bien au-delà de leur formation universitaire initiale, risquent par défaut de précision d'être annexés aussi comme psychothérapies du champ psychiatrique à la lecture du rapport Clery-Melin. Il s'agit d'un rapport, lui même étayé sur les recommandations de l'académie de médecine1, auquel cette réglementation fait précisément suite.

En effet, ce « plan d'actions pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale » commandé par le Professeur Jean-François Mattei, ministre de la santé, au Docteur Philippe Clery-Melin est censé servir de base politique à « l'élaboration d'un plan global sur la santé mentale » annoncé par ledit ministre en un communiqué du 2 octobre dernier, soit 6 jours avant le vote de l'amendement.

Ce rapport fait état de l'accord (à minima) entre organisations de psychiatres et de psychologues pour éviter le risque d'éviction TOTALE des psychothérapies des champs médical et psychologique comme l'aurait opérée la création légale et séparée d'une profession de psychothérapeute. Ce faisant, il semble pourtant croire et vouloir faire prendre en compte par la loi que seule une attestation de savoir universitaire délivrée par un diplôme, fut-il de haut niveau, habilite à connaître, entendre et opérer avec l'inconscient d'une part dans des « psychothérapies psychanalytiques », que celui-ci va pouvoir s'ouvrir sur prescription médicale d'autre part. S'agit-il là de naïveté et d'incompétence dans un domaine en effet Autre ou bien plutôt d'hégémonie marchande et comptable dans le cadre même de la nouvelle économie psychique dont parle Charles Melman dans « L'homme sans gravité » (Denoël). Une nouvelle économie psychique dominée par la soi-disant «  loi » du marché, celui de la jouissance à tout prix, et par le discours plat de la science et du capitaliste dont on sait bien qu'ils s'accordent à promouvoir la forclusion du sujet. La logique structurale d'un sujet, simple effet des lois du langage qui court entre les mots, ne saurait se déduire sur ordonnance, ni d'aucune évaluation classificatoire de symptômes.

Certes si exclure totalement la psychothérapie du champ psychiatrique pouvait apparaître abusif, il n'y avait peut-être pour autant aucune nécessité d'y répondre en une contre offensive spéculaire sur le même axe de rivalité imaginaire par la violence d'une autre exclusion tout aussi totalisante. D'autant que sur ce marché des âmes, si pacte il y avait c'est d'un pacte Faustien dont il s'agirait pour les psychologues cliniciens et les psychanalystes pratiquant ce qui risquerait d'être « nomenclaturé » comme psychothérapies analytiques, puisqu'on ne leur ménagerait qu'une place technique de sous-thérapeute seulement dans l'étatisation du dispositif soignant.

Voudrait-on des  psychothérapies à deux vitesses pour des patients et des sous-patients?

En effet, pour asseoir la mainmise psychiatrique sur des praticiens de l'intersubjectivité et sur un sujet désormais forclos dans sa demande et en risque d'être privé de son droit au libre choix de son praticien, le rapport propose explicitement de :

- « donner une définition des psychothérapies ( proposition n° 1-101) comme actes de soin utilisant des mécanismes psychologiques selon des techniques standardisées »

- « créer une nomenclature d'actes de psychothérapie (propos. n° 1-02) déclinés en ses différents types (psychanalytique, cognitivo-comportemental, systémique) qui expertisées par l'INSERM et évaluées par l'ANAES devra comporter la description de la technique de référence et de son déroulement, la durée moyenne des séances, leur fréquence, la durée prévisionnelle du traitement. »

- « Etablir et rendre publique une liste de professionnels habilités à pratiquer des psychothérapies » (propos. n°1-03)

« Instaurer un système permettant l'évaluation de l'état clinique et des indications thérapeutiques par un psychiatre coordinateur (propos. n° 1-04), avec mise en réseau sur un territoire de santé (sic) de plusieurs secteurs et intersecteurs ».

- « Orienter le patient vers la prise en charge adéquate après évaluation de son « besoin » (Propos. N° 1-05)

- « Définir les règles de prescription des psychothérapies » (propos . n°1-06)

- « Dans le cas où la psychothérapie est demandée à un psychologue, nous préconisons une évaluation conjointe psychiatre/psychologue pour porter l'indication de psychothérapie » (Propos . n°1-07). (Ceci parce que « l'acte de psychothérapie pose la question des limites entre le médical et le non médical, en particulier avec les psychologues cliniciens »…)

Car pour préserver un intérêt que le patient, mis pour cela en tutelle étatique avec une demande  administrée sous prescription comme s'il s'agissait d'une pharmacopée, ne serait ainsi pas reconnu capable de percevoir lui-même, « il convient de s'assurer que la personne à qui la psychothérapie est prescrite bénéficie d'un traitement adapté et de qualité, dispensé par une personne habilitée ». Ca frise là le ridicule au regard de l'essence même de ce qu'est une psychanalyse à la pratique dans le cadre du transfert et de son maniement de laquelle ne prépare pas un diplôme universitaire quel qu'il soit, tout comme ça frise le ridicule au regard de l'essence de ce que sont les traitements de psychologie clinique qui prennent en compte un sujet divisé par le langage, disciplines toutes deux autonomes et distinctes de la médecine psychiatrique qui n'ont pourtant à ma connaissance, elles, aucunes velléités rivales omnipotentes d'annexion, de substitution ou de contrôle suffisant à son égard.

Pourtant, à l'heure de l'Europe et de l'harmonisation des diplômes européens la loi Belge ne vient-elle pas de consacrer à ce sujet que :

« Il ne peut y avoir une quelconque dépendance entre les disciplines relevant des soins de santé car cela nuirait aux droits fondamentaux du patient et à l'objectivité du diagnostic. Néanmoins, cela ne signifie pas qu'une complémentarité ne puisse être envisagée. »

« Cependant, le professionnel en santé mentale doit pouvoir travailler de manière autonome, et non sous l'autorité d'un médecin. En effet, s'il ne peut intervenir que sur la base d'une prescription, il perd non seulement son indépendance, mais aussi les responsabilités liées à cette dernière. La collaboration avec le médecin risque fort, dans ces conditions de devenir un leurre. »

« La prescription médicale implique dans le chef du prescripteur un savoir relatif au contenu de la prescription. Or la psychologie clinique est une science à part entière et se différencie de façon nette de la médecine. N'ayant pas reçu de formation approfondie en psychologie clinique, le médecin n'est pas en mesure d'apprécier la nature des interventions, ainsi que le nombre de séances nécessaires pour traiter le patient ».

Enlever en France aux psychanalystes la transmission singulière de la psychanalyse et l'usage autonome de leur compétence à l'exercer et enlever aux psychologues l'usage responsable autonome de leurs compétences et de leur titre dans l'analyse et le traitement psychologique des souffrances et problèmes psychologiques pour lesquelles les personnes s'adressent librement à eux pour en quelque sorte subordonner et para-médicaliser ces deux disciplines serait de l'ordre du recul et du coup de force corporatiste infondé et inacceptable.

Il conviendrait alors me semble-t-il à minima, pour éviter en France bien des stérilisations inutiles de la valeur, de l'efficace et du tranchant historiques de la psychanalyse laïque, mais aussi de la psychologie clinique qui ne sont ni des spécialités ni des branches ou sous-branches de la médecine et ne réduisent pas leur champ à celui de la « santé mentale », sans pour autant que la psychiatrie française ressente y perdre ce qui a fait sa grandeur et l'utilité de sa spécificité dans le cadre des limites son champ, que la loi tienne explicitement compte du champ propre, des démarches et de la nature différentes de ces disciplines autonomes par :

- les éventuelles suites législatives et réglementaires à donner aux propositions correspondantes du rapport Cléry-Melin (la psychanalyse et les traitements de psychologie clinique ne sont ni des thérapies médicales ou médico-psychologiques inscriptibles dans les logiques et méthodologies techno-scientifiques médicales des neuro-sciences et de la biologie, ni des « rééducations psychothérapiques » comme les définit pourtant toujours à tort et selon la même logique médicale l'annexe XXXII du code de la santé relatif aux CMPP. Psychanalyse et traitements de psychologie clinique par la parole ne s'inscrivent que dans le cadre transférentiel soutenu de mise au travail psychique d'une demande et non pas dans une logique objectivante de prescription médicale et de « besoins » d'un malade définis et perçus pour lui, selon un bien supposé à sa place de l'extérieur. La demande adressée à un psychanalyste et celle adressée à un psychologue clinicien formé dans le champ de la psychanalyse en tant que moteur transférentiel du traitement doivent rester libres de toute prescription, ordonnance, contrôle, « autorisation » ou co-évaluation psychiatrique ou autre et … réciproquement)

- le retrait de la formulation inacceptable de l'article L 3231 de la loi de santé publique précité (Parce que les psychothérapies, les traitements de psychologie clinique et la psychanalyse ne se réduisent pas à de simples « outils » ou « techniques » thérapeutiques utilisés dans le traitement des troubles mentaux. Parce qu'ils ne sont pas des propriétés ou annexions médicales, ne recouvrent pas ce champ réservé mais le dépassent, et surtout parce qu'ils procèdent d'une autre démarche et selon une autre logique (de la subjectivité) que celle (considérant le sujet humain en objet) sur laquelle ces dispositions visent à les évaluer et à les accréditer. Parce que la psychanalyse et les traitements de psychologie clinique ont certes un réel effet psychothérapique mais il ne survient que de surcroît par rapport aux évolutions psychiques plus larges qu'ils promeuvent .)

Avignon le 14/01/2003

Michel BERLIN

Psychanalyste

Psychologue Clinicien

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• 1.

  - L'Académie de Médecine en sa séance du 1er juillet 2003 adopte les « recommandations » suivantes. Elle

  - rappelle que les psychiatres ont vocation à pratiquer les psychothérapies ;

  - est opposée à la création d'un statut légal de psychothérapeute en raison du risque de voir se développer des pratiques hétérogènes non encadrées et qui ne relèveraient plus du domaine médical ;

  - admet le principe d'une pratique des psychothérapies par des non-médecins (psychologues cliniciens), à la condition d'une formation préalable adéquate et contrôlée, ainsi que d'un encadrement médical ; cette activité doit faire l'objet d'une prescription médicale, le médecin étant responsable du diagnostic, du choix du traitement et de son évaluation ;

  - recommande la systématisation de l'enseignement et de cette formation à la psychothérapie pendant l'ensemble du cursus médical, et plus particulièrement au cours de la spécialisation en psychiatrie ; elle recommande en outre de définir les critères d'une formation en vue de l'habilitation à la pratique des psychothérapies pour les non-médecins ;

  - demande que les règles déontologiques applicables à l'exercice de la médecine soient étendues à l'activité psychothérapique des non-médecins.